Aplicación para Servicios Aplicación en Español Aplicación para Servicios Programa de Acción Comunitaria para Arkansas Central Step 1 of 3 33% Programa* Head Start Weatherization IDA Nombre* First Last Dirección de Correo* Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Dirección Física (si diferente) Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Teléfono del Hogar*Teléfono del Trabajo o AlternativoNivel de Educación del Solicitante* 0 – 8 Sin Graduarse 9 – 12 Sin Graduarse Graduado de Secundaria/GED 12 + algo de Secundaria 2 or 4 Años Graduado de Universidad Característica Sin Hogar Granjero Granjero Migrante Granjero de Temporada Joven Embarazada Discapacitado Idioma Principal Hablado en el Hogar* Tipo de Familia* Madre Soltera Padre Soltero 2 – Padres en Casa Persona Soltera 2 – Adultos/ Hogar Sin Niños Otro Tamaño de la Familia*12345678 or moreVivienda*PropiaRentaSin HogarOtro¿Cuanto es su renta?FrequenciaMesSemanaDía¿Están los servicios incluidos en su renta?SiNo¿Alguien en el hogar recibe?ESCOJA TODOS LOS QUE APLICA Sin Ingreso Seguro Social Beneficios SSI Beneficios VA TEA/TANF Estampillas de Comida Almuerzo Reducido/Gratis WIC ARKIDS Medicaid/Medicare Beneficios de Desempleo Pension/Retiro Solo Empleo Empleo + cualquier otro Sustento de Menores Prueba de Nacimiento (Head Start & ABC) Otro Los Miembros del HogarNombreSexoRazaNúmero de Seguro SocialFecha de NacimientoNivel de EducaciónCantidad de Ingreso Por MesIncapacidadVeterano S/NSeguro de Salud S/N I understand that disclosure of my Social Security Number is voluntary and will be used for identification purposes. I certify that the above information is true and correct. This information will be kept strictly confidential unless its release is authorized in writing. General statistical information will be compiled with other households to create a report for funding sources.FIRMA DEL SOLICITANTE QuestionaireSi el niño(a) es o fue previamente registrado en un programa de niñez temprana, indique el nombre del programa y las fechas de registro.Nombre del Programa Fecha de Registro (Desde - Hasta) ¿Necesita la familia cuidado del niño(a) para niños en preescolar o de edad escolar?Edad preescolar?SiNoSi si, escoja uno: Tiempo completo (8 horas) Medio Tiempo (6 o menos) Edad escolar?SiNoSi si, escoja uno: Tiempo completo (8 horas) Medio Tiempo (6 o menos) ¿Desea la familia registrar los niños de edad preescolar por razones de desarrollo (social-emocional, conocimiento, físico) o por preparación escolar?SiNoSi “Si”, edades de los niños: Si la familia esta registrada en Head Start, ¿Cuál es el Programa Opcional de Head Start de Preferencia?Base Centro (Centro de Head Start)Hogar Base (El Visitador de Hogares hace visitas semanales al hogar)¿Puede la familia transportar al niño(a) al Centro de Head Start?YesNoAmbientales especiales:Check all that apply. Ninguno Niño(a) dentro del programa de asistencia pública Perdida de Casa Padres Encarcelados Perdida de trabajo Vivienda Inadecuada Muerte de Padres Enfermedad Seria Gastos Medicos Extremados Abuelos criando niño(a) Niño(a) Adoptivo Referido por otra agencia:SiNoNiño(a) con incapacidad? Sospechar Diagnósticado Multi-Diagnósticado Números de Teléfonos AdicionalesDirecciónes al HogarEste programa de adhiere a todas las provisiones de la Sección 504 del Decreto de Rehabilitación de 1973, y el Decreto de Americanos con Discapacidades (ADA) – Ley Pública 101-336. El Coordinador de Discapacidades es la persona designada responsable por asegurar la Sección 504 y ADA.Jefe del Hogar Empleado Escuela Embarazada Esposo(a)/Otro Empleado Escuela Embarazada Δ
